Wielu ludzi męczy się z przewlekłymi problemami układu pokarmowego. Nieraz mamy sprzeczne i uciążliwe objawy. Jednego dnia męczy biegunka, innego problem sprawia zatwardzenie. Takie i podobne objawy mogą być właśnie skutkiem SIBO.
SIBO - czym jest?
SIBO (ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) to zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Termin ten oznacza, że mikroflora jelita cienkiego została zaburzona poprzez zwiększenie się liczby bakterii naturalnie występujących w jelicie cienkim (powyżej 10^5 w 1 mm treści jelitowej) lub też przez występowanie bakterii nietypowych dla tego odcinka układu pokarmowego, zazwyczaj będących szczepami typowymi dla flory jelita grubego. Zaistnienie wyżej wspomnianego stanu powoduje występowanie głównie żołądkowo-jelitowych objawów klinicznych, które bywają różnorodne i nieswoiste, a sam przebieg SIBO miewa bardzo indywidualny rys. Dlatego właśnie zaburzenie to diagnozuje się rozpoznając zaburzenia flory jelitowej.
Należy wspomnieć, że nie wszystkie choroby bakteryjne jelita cienkiego to SIBO.
Od 2020 r wyróżnia się również IMO, przerost archeonów, a dokładnie metanogenów (bakterii produkujących metan) w jelicie. Oba te schorzenia mają tendencję do współwystępowania.
Kluczowym zjawiskiem do zrozumienia SIBO jest bakteryjna fermentacja węglowodanów, która zachodzi gdy w jelicie cienkim obecne są niechciane szczepy bakteryjne. Związki te stanowią pożywkę dla bakterii obecnych w jelitach, które, zależnie od szczepu, przetwarzają je do jednej z dwóch grup gazów - wodorowych, albo siarkowodorowych. Z tej przyczyny SIBO dzieli się na dwa typy:
- Wodorowy - spowodowany przez Escherichia coli oraz Klebsiella pneumoniae. Generowany przez te bakterie wodór prowadzi do zaparć.
- Siarkowodorowy - Fusobacterium i Deesulfovibrio spp. Powstały siarkowodór sprzyja powstawaniu biegunek lub pojawiających się naprzemiennie biegunek i zaparć.
SIBO - przyczyny występowania
Możemy wydzielić trzy podstawowe rodzaje przyczyn pojawienia się SIBO:
- Przyczyny anatomiczniczne - spowodowane nieprawidłową budową anatomiczną, np.:
- niesprawnie działająca przystawka krętniczo-kątnicza (część układu pokarmowego pomiędzy jelitem cienkim i grubym zapobiegająca cofaniu się treści z jelita grubego)
- zrosty pooperacyjne lub inne skutki operacji w obrębie jamy brzusznej
- zwężenia światła jelita
- guzy jelita cienkiego
- uchyłki dwunastnicy i jelita czczego (początkowy odcinek jelita cienkiego)
- nacieki endometrialne
- przepukliny
- Przyczyny czynnościowe- związane z zaburzeniem motoryki jelit, np.:
- choroby neurologiczne
- cukrzycę
- zespół jelita drażliwego
- niedobór kwasu solnego
- zapalenie jelita cienkiego
- Zaburzenia odpornoości spowodowane przykładowo zakażeniem wirusem HIV lub niedoborem IgA (przeciwciała)
SIBO często występuje również z chorobami towarzyszącymi takimi jak:
- Otyłość
- Celiakia
- Cukrzyca
- Przewlekłe zapalenie trzustki
- Choroby wątroby i dróg żółciowych
- Choroby żołądka
- Nieswoiste choroby zapalne jelit (Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
- Zespół jelita drażliwego
- Hashimoto
- Toczeń
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Alergie
- Choroby neurodegeneracyjne
- Anoreksja
- Zakażenia pasożytnicze
Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko pojawienia się SIBO są: przewlekły stres, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu i błędne nawyki żywieniowe.
SIBO – objawy
SIBO wywołuje cały wachlarz objawów na pierwszy rzut oka sprzecznych i nieswoistych. To właśnie utrudnia jego diagnozę. Mimo to przy SIBO występują objawy, które mogą wskazywać na jego obecność. Są nimi:
- Wzdęcia
- Uczucie pełności
- Gazy
- Ból i skurcze brzucha
- Biegunka lub zaparcia
- Nudności i dyskomfort w jamie brzusznej
- Przewlekłe zmęczenie oraz osłabienie
- Niedobory witamin A,D,E, B12
Objawy te u każdego chorego występować mogą z różną częstotliwością i natężeniem.
SIBO - diagnostyka
W diagnozie SIBO opiera się przede wszystkim na testach oddechowych, a to ze względu na ich małą inwazyjność. Badanie polega na zmierzeniu zawartości gazów - wodoru i metanu - w wydychanym powietrzu. Gazy te powstają w wyniku fermentacji uprzednio podanej pacjentowi laktulozy bądź glukozy rozpuszczonej w szklance wody.
Badanie nie należy do najkrótszych. Cały proces trwa około 3 godziny. Test polega na wydmuchiwaniu powietrza do specjalnego woreczka poprzez ustnik. Najpierw przeprowadzony zostaje pomiar kontrolny. Na tym etapie nie podaje się żadnej substancji. Następnie pacjent wypija roztwór wody z laktulozą albo glukozą i bezpośrednio po tym dokonuje się pomiaru na obecność gazów. Kolejne pomiary dokonywane są co 15 minut.
Za wynik dodatni czyli taki, który pozwala postawić diagnozę SIBO, uznaje się wzrost stężenia wydychanego w powietrzu wodoru o minimum 20 ppm (część/milion), a w przypadku metanowych testów oddechowych wzrost wydychanego w powietrzu metanu o minimum 10 ppm. Brzmi jak wynik skomplikowany do odczytu, ale w odpowiedniej placówce pacjent otrzymuje przejrzysty wykres, na którym jasno widać rezultat.
SIBO - przygotowanie do badania
Aby przygotować się do testów oddechowych należy stosować konkretne zalecenia:
7 dni przed badaniem:
- należy przestać korzystać ze środków przeczyszczających oraz prokinetycznych: Prokit, Zirid, Gasprid oraz Metoclopramidum polpharma, a także leków, które zawierają trimebutynę (Debretin, Debridat, Tribux i Ircolon) chyba że lekarz zaleca inaczej
3 dni przed badaniem:
- należy przestać korzystać z probiotyków
1 dzień przed badaniem:
- należy wprowadzić dietę niskofermentującą, łatwostrawną z niską podażą błonnika pokarmowego:
- unikaj: gruboziarnistych kasz; pełnoziarnistego pieczywa i makaronów; mleka i jego przetworów; dużej ilości świeżych warzyw i owoców; warzyw wzdymających, takich jak cebula, por, czosnek, kapusta, fasola; warzyw marynowanych lub kiszonych; soków owocowych
- jedz: biały ryż; białe pieczywo; mięso; ryby i owoce morza; jajka; oleje roślinne
- ostatni posiłek przed badaniem należy zjeść 14h przed planowaną godziną wykonania testów oddechowych
- od ostatniego posiłku do rozpoczęcia badania należy pić tylko wodę
W dniu badania:
- należy umyć zęby i wypić szklankę ciepłej wody, a osoby noszące protezy zębowe nie mogą używać kleju
- można przyjmować leki (poza antybiotykami, witaminami, środkami przeczyszczającymi) i popijać je wodą
- można wrócić do leków z grupy inhibitorów pompy protonowej – IPP
- nie można palić papierosów i żuć gum
- należy ograniczać aktywność fizyczną
SIBO - leczenie
- Antybiotykoterapia - przyjmowane podczas antybiotykoterapii preparaty mają na celu eliminację niepożądanych szczepów z jelita cienkiego.
Bardzo istotnym jest aby w trakcie stosowania antybiotyku NIE BYĆ na diecie Low FODMAP. W takich sytuacjach dochodzi do nieprawidłowości w leczeniu i późniejszych nieprawidłowości w prowadzeniu protokołu na diecie Low FODMAP. Dietę Low FODMAP wprowadza się dopiero po zakończonej antybiotykoterapii! - Dieta Low FODMAP - ma na celu zniwelowanie objawów chorobowych, przetestowanie reakcji organizmu na poszczególne węglowodany i ustalenie indywidualnej diety, która będzie jednocześnie odżywcza i nie będzie prowadzić do nawrotu objawów chorobowych.
Aby wyjaśnić na czym polega dieta Low FODMAP najpierw należy zrozumieć hasło "FODMAP":
- F - fermentujące
- O - oligosacharydy (galaktooligosacharydy i fruktany)
- D - disacharydy (laktoza)
- M - monosacharydy (nadmiar fruktozy w stosunku do glukozy)
- A - and/i
- P - poliole (sorbitol i mannitol)
Dieta Low FODMAP jest bardzo skomplikowanym i szerokim tematem. Nie ma tu mowy o jedynej słusznej drodze jej prowadzenia. Z powodu wysokiej zmienności i indywidualności, oraz możliwych niedoborów z niej wynikających, jej przebieg warto uzgodnić z dietetykiem klinicznym, który dopasuje zalecenia dietetyczne i jadłospis do indywidualnego przypadku (stylu życia, preferencji smakowych, współwystępujących schorzeń, celu sylwetkowego itd.)
SIBO - dieta Low FODMAP
Dietoterapia na protokole Low FODMAP dzieli się na 3 etapy:
- Faza eliminacyjna - jest to najbardziej restrykcyjny etap diety. Polega na unikaniu produktów o wysokiej zawartości FODMAP, a w konsekwencji podmienieniu ich produktami o niskiej zawartości FODMAP. Faza ta trwa między 2 a 6 tygodni (najczęściej 4 tygodnie) i ma na celu złagodzić występowanie objawów SIBO. Produkty o wysokiej zawartości FODMAP, czyli takie których należy unikać w pierwszej fazie diety zostały zrozumiale uszeregowane poniżej:
- Warzywa:
- cebula, czosnek, por
- strączki - tofu, fasola, groszek, ciecierzyca, soczewica
- buraki, brokuły, kalafior, kapusta
- kiszonki - kapusta, ogórki, rzodkiewka, kimchi
- koperek
- grzyby, pieczarki
- warzywa na patelnię
- Owoce:
- jabłka, gruszki
- awokado
- suszone owoce - rodzynki, jagody goji, żurawina
- mango, brzoskwinie, nektarynki
- wiśnie, śliwki, arbuz
- Laktoza:
- nabiał z laktozą
- Zboża:
- pszenica np. standardowe pieczywo i makaron
- żyto np. pieczywo żytnie
- jęczmień np. kasza jęczmienna
- Pozostałe:
- miód
- musztarda
- pesto
- hummus
- guacamole
- pistacje, nerkowce
- erytrytol
- gumy do żucia
- Warzywa:
- Faza reintrodukcji - na tym etapie ponownie wprowadza się do diety produkty o wyższej zawartości FODMAP. Dietetyk ustala tolerancję pacjenta na konkretne podgrupy związków poprzez stopniowe i pojedyncze wprowadzanie ich do jadłospisu. Po ustaleniu tolerancji określana jest dopuszczalna dawka, częstotliwość spożycia oraz możliwe kombinacje z innymi związkami, tak aby uniknąć strat w mikroflorze jelit. Kolejność reintrodukcji konkretnych podgrup jest zależna głównie od odżywczości i prefrencji smakowych pacjenta. Istotne jest ustalenie kilkudniowej przerwy pomiędzy testowanymi produktami aby zachować prawidłowość wyników. W mojej praktyce zawodowej u większości pacjentów sprawdza się ten schemat:
- Poniedziałek - test jednego z produktów o wyższej zawartości FODMAP w małej porcji np. pół bułki pszenne
- Wtorek - obserwowanie objawów i samopoczucia
- Środa - obserwowanie objawów i samopoczucia
- Czwartek - test tego samego produktu w większej porcji (docelowej dla indywidaulnych potrzeb pacjenta) np. cała bułka pszenna
- Piątek - obserwowanie objawów i samopoczucia
- Sobota - obserwowanie objawów i samopoczucia
- Niedziela - obserwowanie objawów i samopoczucia
- Kolejny poniedziałek - test kolejnego produktu z innej grupy produktów żeby wyciągnąć jak najwięcej wniosków klinicznych
- Faza personalizacji - jest to ustalenie diety długoterminowej w oparciu o reakcje pacjenta na reintrodukcję konkretnych związków z grupy FODMAP. Po tym etapie diety wiesz co jeść i ile jeść żeby czuć się idealnie.
SIBO, jak i związana z nim dieta Low FODMAP są zjawiskiem wyróżnionym dość niedawno. Z tego powodu nie zaistniało ono jeszcze za dobrze w ludzkiej świadomości, zarówno pacjentów jak i specjalistów. Poza tym nieswoistość jaką wykazuje w objawach, utrudnia jednoznaczne orzeczenie i wymaga przeprowadzenia konkretnych badań. Jak można zauważyć problem jest trudny do ujęcia, bardzo jednostkowy i prawie w każdym podpunkcie pojawia się jakieś “ale”. Dlatego w przypadku podejrzenia SIBO ważne jest by udać się do lekarza i dietetyka. Prowadzenie diety low FODMAP na własną rękę może stanowić zagrożenie dla naszego zdrowia bo ilość wykluczeń pokarmowych i skomplikowany proces dietoterapii może łatwo prowadzić do niedoborów pokarmowych. Dlatego w przypadku SIBO szczególnie poleca się współpracę z doświadczonym dietetykiem klinicznym.
SIBO - ile błonnika pokarmowego na zaparcia a ile na biegunki?
Na początku artykułu wspomniane zostało, że SIBO wsytępuje w dwóch typach:
- Wodorowy, który predysponuje do zaparć
- Siarkowodorowy, który predysponuje do biegunek lub biegunek występujących naprzemiennie z zaparciami
W zależności od typu SIBO bardzo istotne jest ustalenie odpowiedniej podaży błonnika pokarmowego w diecie.
Przy zaparciach dzienna ilość błonnika pokarmowego powinna wynosić 25-40g. Należy korzystać wtedy z:
- pełnoziarnistych produktów zbożowych
- surowych warzyw i owoców ze skórką
- orzechów, pestek, nasion
Przy biegunkach dzienna ilość błonnika pokarmowego powinna być niższa i być dopasowana do nasilenia objawu. Należy wtedy korzystać z:
- oczyszczonych produktów zbożowych
- surowych owoców i warzyw bez skórki i z małą ilością pestek lub gotowanych warzyw i owoców
Niezależnie od typu SIBO pomocne jest spożywanie optymalnej ilości wody każdego dnia (1 kcal jedzenia = 1 ml wody, czyli jedząc 1800 kcal powinno się spożyć minimum 1,8 L wody). Przy biegunkach wskazane jest spożycie wody wysokomineralizowanej. Przy zaparciach pomocne jest również podejmowanie regularnej aktywności fizycznej np. spacerowanie.
SIBO - suplementacja
Dietoterapia na protokole Low FODMAP wymaga przejścia przez ok. 4 tygodnie diety restrykcyjnej i 4-8 tygodni testów, które również należą do restrykcyjnych. W związku z tym odżywczość spożywanego jedzenia przez 8-12 tygodni jest niższa niż normalnie i nie zawsze jest możliwość spełnienia zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze. W takiej sytuacji wprowadza się celowaną suplementację.
Do najczęsciej niedoborowych składników odżwyczych podczas dwóch pierwszych etapów diety Low FODMAP należą:
- Błonnik pokarmowy - ze względu na wykluczenie produktów zbożowych pełnoziarnistych (tych z glutenem)
- Cynk - ze względu na wykluczenie produktów zbożowych pełnoziarnistych (tych z glutenem) i warzyw strączkowych
- Żelazo - ze względu na wykluczenie produktów zbożowych pełnoziarnistych (tych z glutenem) i warzyw strączkowych
- Wapń - ze względu na wykluczenie nabiału z laktozą (jeśli nie jest zastępowany nabiałem bez laktozy lub roślinnymi zamiennikami fortyfikowanymi wapniaem) i warzyw strączkowych
Istenieją również suplementy, które zalecane są ogólnej populacji niezależnie od stanu zdrowia i są nimi:
- Kwasy omega-3 - szczególnie przy braku spożywania tłustych ryb przynajmniej 1x w tygodniu (np. łososia, pstrąga)
- Witamina D3 - szczególnie w okresie jesienno-zimowym i braku ekspozycji na słońce
Nie każdy pacjent stosujący dietę Low FODMAP wymaga wprowadzenia suplementacji. Przed rozpoczęciem celowanej suplementacji jakimkolwiek środkiem warto skonsultować się z dietetykiem klinicznym.
Podsumowanie
- SIBO może być spowodowane: nieprawidłową budową anatomiczną, zaburzeniem motoryki jelit, zaburzeniem odporności i chorobami towarzyszącymi. Zwiększone ryzyko występowania zauważa się przy przewlekłym stresie, nadużywaniu alkoholu, paleniu tytoniu i blędnych nawykach żywieniowych.
- Najczęstsze objawy SIBO to: wzdęcia, uczucie pełności, gazy, ból i skurcze brzucha, biegunka lub zaparcia, nudności i dyskomfort w jamie brzusznej, przewlekłe zmęczenie oraz osłabienie, niedobory witamin A,D,E, B12. Objawy te u każdego chorego występować mogą z różną częstotliwością i natężeniem.
- Do diagnozy SIBO dochodzi po uzyskaniu pozytywnego wyniku na testach oddechowych.
- Przygotowanie do badania pozwlającego postawić diagnozę SIBO wymaga stosowania konkretnych zaleceń - również dietetycznych.
- Leczenie SIBO najczęściej zakłada rozpoczęcie od antybiotykoterapii, a następnie przejście na dietę Low FODMAP pod okiem doświadczonego dietetyka klinicznego.
- Podczas brania antybiotyku NIE NALEŻY stosować diety Low FODMAP.
- Dieta Low FODMAP dzieli się na 3 etapy: eliminacja, reintrodukcja, personalizacja. Każdy etap zakłada konkretne założenia dietetyczne, służące konkretnym celom.
- Samodzielne stosowania diety Low FODMAP może wiązać się z ryzykiem wystąpienia niedoborów pokarmowych. W przypadku występowania SIBO warto oddać zaplanowanie diety doświadczonemu dietetykowi klinicznemu.
- Postać SIBO ma ogromne znaczenie pod względem podaży błonnika pokarmowego i możliwości podejmowania aktywności fizycznej.
- Podczas diety Low FODMAP warto rozważyć celowaną suplementację, ale nie należy wprowadzać środków bez jednoznacznej przyczyny.
Najczęściej zadawane pytania
- Jak sprawdzić czy mam SIBO?
Wykonaj wodorowy test oddechowy i nie zapomnij o zasadach dotyczących prawidłowego przygotowania do testu. Znajdziesz je w tym artykule. - Ile trwa dieta przy SIBO? Ile trwa dieta Low FODMAP?
Dieta Low FODMAP dzieli się na 3 etapy. Pierwszy (eliminacja) trwa zazwyczaj 4 tygodnie. Drugi może trwać od 4 do nawet 12 tygodni (zazwyczaj 8 tygodni). Trzeci etap to ustalenie docelowej diety, której należy przestrzegać do końca życia i która nie różni się znacząco od standardowej odżywczej diety. - Czego nie wolno jeść przy SIBO? Czego nie wolno jeść na diecie Low FODMAP?
Ograniczenia pokarmowe różnią się w zależności od etapu diety Low FODMAP. Najwięcej ograniczeń przypada na pierwszy etap, kiedy należy wykluczać prodkty z dużą zawartością FODMAP. Lista tych produktów znajduje się w tym artykule. - Co mogę jeść przy SIBO? Co mogę jeść na diecie Low FODMAP
W pierwszym etapie diety Low FODMAP należy zastępować produkty bogate w węglowodany fermentujące produktami ubogimi w węglowodany fermentujące. W tym artykule produkty wskazane nie zostały opisane dlatego, że są silnie zależne od schorzeń współwystępujących i pozostałych indywidualnych wskaźników. - Czy mając SIBO już nigdy nie zjem pieczywa?
Pieczywo można spożywać nawet w restrykcyjnej fazie diety Low FODMAP. Należy wtedy wybierać pieczywo bezglutenowe np. 2AB lub gryczane. W wielu przypadkach w trakcie drugiej fazy dietoterapii dowodzi się dobrej tolerancji pszenicy w docelowej diecie jest miejsce na standardowe pieczywo w standardowej ilości. - Jak zacząć dietę Low FODMAP?
Pierwszy etap diety Low FODMAP jest najbardziej restrykcyjny i skomplikowany. Warto zacząć i dokończyć cały protokuł Low FODMAP z doświadczonym dietetykiem klinicznym w celu osiągnięcia najlepszych postępów zdrowotnych. - Czy dieta Low FODMAP jest nudna i niesmaczna?
Nie! Nawet pierwszy etap diety może być smaczny i zawierać "normalne" jedzenie. Wystarczy wiedzieć z jakich produktów korzystać w ramach zamienników np. standardowego pieczywa lub makaronu. Pacjenci, których przeprowadziłem dotychczas przez protokuł Low FODMAP nigdy nie narzekali na brak różnorodności i małą smakowitość posiłków, a zawsze zgłaszali poprawę w stanie zdrowia. Możesz sprawdzić opinie moich podopiecznych klikając TUTAJ. - Czy SIBO da się wyleczyć?
Tak! SIBO to jedna z chorób uleczalnych, która wymaga kompleksowego działania - często zaczyna się od diagnozy i leczenia antybiotykiem, później przechodzi się przez pełną dietoterapię na protokole Low FODMAP. Warto też zadbać o ogół stylu życia czyli ograniczyć stres i używki oraz dbać o odżywczość diety również po zakończonym leczeniu dietetycznym.
Piśmiennictwo
- Banasiuk, Dudkiewicz. “Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) u dzieci”. Po dyplomie 6 (2023).
- Bartuzi-Lepczyńska, Ukleja-Sokołowska. “Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego - kontrowersje i zalecenia”. 39-45.
- Gulbicka, Grzymisławski. “Wzdęcia brzucha – najczęstsze przyczyny i postępowanie”. Piel. Zdr. Publ. 6,1 (2016): 69–76.
- Jabłkowski, Białkowska-Warzecha, Jabłkowska. “Zespół rozrostu bakteryjnego – SIBO. Jak go diagnozować i leczyć w praktyce lekarza rodzinnego w świetle nowych wytycznych?”. Problemy gastroenterologiczne w POZ 1 (2022): 24-36.
- Mróz, Korek. “Znaczenie i skuteczność diety low-FODMAP w leczeniu zespołu jelita drażliwego”. Pediatr Med Rodz 16.4 (2020): 355-361.
- Okuniewicz, Moos, Brzoza. “Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego”. Postępy Mikrobiologii - advancements of microbiology. 60.3 (2021): 203–209.
- Skrzydło-Radomańska. Lang (red.). “Najlepszym sposobem walki z SIBO jest eradykacja bakterii”. Kurier Medyczny 1 (2023).
- Szpunar-Radkowska. “Żywienie, diagnostyka i leczenie SiBO”. Wydawnictwo Naukowe PWN (2023).
- Wielgosz-Grochowska, Domanski, Drywień. “Identification of SIBO Subtypes along with Nutritional Status and Diet as Key Elements of SIBO Therapy”. Int. J. Mol. Sci. 25(7341) (2024).